Introducere Peeling Chimic

Peelingul chimic, cunoscut și sub numele de chemexfoliere, este unul dintre cele mai vechi tratamente de resurfacție a pielii disponibile. Un peeling chimic implică aplicarea de agenți caustici pentru a produce o distrugere controlată și previzibilă a epidermei și a unor porțiuni variabile de derm.¹ 

Procesul este urmat de regenerare și remodelare, cu îmbunătățirea clinică a texturii și a anomaliilor de suprafață prin reepitelizare ulterioară și vindecare din a doua procedură.

Avântul laserelor a pus peelingul chimic pe plan secundar. Refacerea cu laser este considerată favorabilă deoarece permite vizualizarea directă a adâncimii ablației tisulare și a efectelor tisulare, în timp ce un eveniment de peeling chimic medical este o abordare de tip “totul sau nimic”.² 

Rezultatele ambelor metode depind de operator, dar laserele sunt mai avantajoase, în special pentru fotodeteriorarea moderată până la severă.

Cu toate acestea, peelingurile chimice au revenit în ultimii ani, nu numai pentru proprietățile lor cu efect exfoliant și influența asupra sintezei de colagen, ci și pentru eficacitatea lor în tratarea problemelor comune ale pielii.

De-a lungul a mii de ani, peelingul chimic a evoluat de la utilizarea unor produse naturale, cum ar fi laptele și mierea, la metode mai caustice care tratează o varietate de indicații, inclusiv acneea, fotoîmbătrânirea, melasma și cicatricile.

Cu o selecție adecvată a pacientului și a produsului, consilierea pacientului, o pregătire adecvată și o bună îngrijire înainte și după peeling chimic profund, se pot preveni complicațiile asociate cu peelingul chimic și se pot obține efecte substanțiale comparabile cu cele ale laserelor și radiofrecvenței.

Analiza pacientului pentru peelingul chimic

Ca în cazul oricărei proceduri estetice, selecția adecvată a pacientului este primordială. Există multe motive pentru care pacienții caută o îmbunătățire estetică. Prin urmare, practicianul trebuie să discute despre ceea ce va realiza procedura și ceea ce nu va realiza.

Cel mai dificil pacient estetic și cel care necesită cel mai mare grad de precauție este persoana care prezintă probleme cutanate abia vizibile.

Acești pacienți au adesea așteptări nerealiste și este foarte probabil să examineze meticulos rezultatele și să fie dezamăgiți de ceea ce pot considera un rezultat inadecvat. Aceștia se pot plânge că nu văd nicio îmbunătățire a pielii sau că fețele lor “arată la fel.”

Ce trebuie știi înainte de peeling?

Medicul trebuie să cunoască istoricul medical, social și familial al fiecărui pacient pentru a identifica posibilele contraindicații la peelingul cutanat chimic profund. De asemenea, trebuie să se ia un formular de consimțământ detaliat.

Întreabă despre cicatrizarea slabă a rănilor și tendința de a dezvolta cicatrici hipertrofice sau hiperpigmentare post-inflamatorie (PIH).³ Examinează pacientul într-o cameră bine luminată și fără machiaj.

Atunci când se tratează cicatricile acneice, un corp de iluminat suspendat, mobil, este util pentru examinarea pielii prin strălucirea unei lumini indirecte pentru a evidenția anumite cicatrici.

În timpul examinării fizice, trebuie eliminată, de asemenea, prezența afecțiunilor cutanate care au tendința de a se răspândi pe pielea lezată (psoriazis, lichen plan și vitiligo). În plus, trebuie evaluat și tipul de piele al pacienților (scara de clasificare Fitzpatrick) și gradul de fotodeteriorare (clasificarea Glogau).⁴

Pentru a preveni complicațiile, este important să se identifice pacientul cu risc, astfel încât efectele adverse să poată fi anticipate și tratate corespunzător în cazul în care acestea apar.⁵

1. Pacienți cu pielea mai închisă la culoare, deoarece au tendința de a dezvolta PIH;
2. Cei cu piele sensibilă sau cu antecedente de dermatită atopică;
3. Cei cu antecedente de fotosensibilitate sau PIH;
4. Cei care lucrează în aer liber;
5. Pacienții cu pielea uscată și nuanță roșiatică;
6. Pacienți cu antecedente de vindecare deficitară a rănilor, infecție herpetică și/sau cheloide;
7. Pacienții care au fost tratați recent cu izotretinoină;
8. Pacienți cu așteptări nerealiste;
9. Pacienți necooperanți sau cei care sunt tulburați psihologic.

Indicații pentru peelingurile chimice

Pe măsură ce înțelegerea de bază a procesului de peeling chimic a avansat și un număr mai mare de agenți au fost disponibili, peelingul cutanat chimic profund a devenit nu numai o metodă de inversare a fotodeteriorării, ci și o opțiune esențială în tratarea unei varietăți de afecțiuni dermatologice.

Cel mai important aspect al reapariției cutanate este de a decide nivelul adecvat de peeling, care nu este nici prea profund, nici prea superficial. Cheia pentru a selecta nivelul adecvat este de a avea o înțelegere profundă a anatomiei pielii și a profunzimii preocupării cutanate a pacientului.

Peelingurile sunt clasificate în mod tradițional în funcție de adâncimea de penetrare: foarte superficial, superficial, mediu și profund.

Unii consideră această clasificare depășită, deoarece adâncimea peelingului depinde de mai mulți factori, cum ar fi concentrația și pH-ul soluției, numărul de straturi aplicate și timpul de contact. Philippe Deprez a descris cele șapte profunzimi posibile ale peelingului:⁶

Exfoliere chimic superficial (zonă foarte sigură)

Prima profunzime este cea mai superficială și constă în simpla exfoliere a celulelor moarte din stratul cornos, dezvăluind keratinocitele superficiale. Acestea sunt celule vii care conțin mai multă apă decât celulele stratului cornos.

Pentru această profunzime în stratul superior chimic superficial se folosesc în principal soluții de acid alfa hidroxi (AHA).

Peeling intraepidermic (zonă foarte sigură)

Aceste soluții de peeling chimic superficial pătrund în epidermă, îndepărtând mai multe celule, dar nu afectează nicio parte a dermului și nici măcar stratul bazal. Peelingurile de profunzime 2 dau rezultate mai bune decât cele de profunzime 1 și sunt utile pentru tratarea multor probleme de keratinizare și a melasmei epidermice.

Agenții obișnuiți pentru peelingurile intraepidermice chimic superficial includ AHA, acidul tricloroacetic (TCA), alfa-cetoacizii, rezorcina și acidul salicilic.

Peeling dermic bazal (încă sigur)

În acest nivel de peeling chimic superficial, celulele stratului cornos sunt îndepărtate complet, iar keratinocitele din stratul bazal sunt în mare parte deteriorate.

Cu toate acestea, epiderma nu este complet distrusă, deoarece multe keratinocite rezidă în papilele epidermice profunde, care sunt mai puțin predispuse la deteriorarea UV. Prin urmare, pielea se poate regenera cu ușurință.

Peelingurile dermului bazal tratează pielea îmbătrânită, acneea, liniile fine, melasma și keratozele. TCA este cel mai bun agent pentru această profunzime.

Grenz zone peel (încă securizat)

Acest peeling prezintă un nivel scăzut de risc, nu este foarte dureros pentru pacient și oferă rezultate bune. TCA-urile sunt preferate față de AHA-uri, deoarece acestea din urmă pot provoca o penetrare neregulată.

Acizii pătrund în straturile superficiale ale dermului papilar, distrugând stratul cornos și o mare parte din keratinocite, eliminând celulele epidermice anormale. Astfel, acest tip de peeling este un tratament eficient pentru melasmă, lentigine și keratoze.

Peeling dermic papilar (destul de sigur)

Acest peeling este avantajos în tratarea multor afecțiuni ale pielii, cum ar fi keratozele solare, melasma, lentiginele și liniile fine. Cu toate acestea, se află la granița dintre adâncimi sigure și nesigure. Acidul salicilic, AHA, resorcina și alfa-cetoacidul nu sunt recomandate pentru această profunzime.

TCA rămâne cea mai bună alegere pentru un peeling sigur și eficient al dermului papilar.

Peelingul dermului reticular chimic profund (periculos)

Acest peeling profund este considerat Sfântul Graal al peelingului, deoarece poate trata aproape toate defectele pigmentare și ridurile. Cu toate acestea, nu este cel mai bun peeling pentru pacienții cu pielea groasă și grasă, deoarece acest tip de piele rezistă la acțiunea acizilor.

TCA-urile și fenolul sunt utilizate în principal pentru această profunzime.

Considerații și contraindicații ale pielii tratate chimic medical

Grație soluțiilor purtătoare nou dezvoltate, agenții caustici și ingredientele secundare sunt acum transportate prin stratul cornos (protejate de degradare) în straturile profunde ale pielii pentru a viza problemele pielii.

Se recomandă utilizarea acelorași ingrediente pentru peeling și pentru cremele folosite în pre, post și în timpul tratamentului de peeling, astfel încât peelingul să stimuleze activitatea cremelor.^7-11

Peelingul chimic prezintă un avantaj pentru majoritatea tipurilor de piele față de alte tehnici de resurfacing, dacă se respectă o condiționare adecvată a pielii și o adâncime adecvată a procedurii.

Cu toate acestea, pacienții cu pielea mai închisă la culoare riscă o hipopigmentare permanentă folosind peelinguri care pătrund în profunzimea dermului reticular. Acest tip de piele este, de asemenea, expus riscului de hiperpigmentare post-inflamatorie cu orice nivel de peeling.

Durata de condiționare a pielii înainte de peeling ar trebui extinsă la trei luni pentru a minimiza riscul, reluând imediat după reepitelizarea pielii.

Fototipurile Fitzpatrick

Fototipurile Fitzpatrick clasifică tipul de piele în funcție de răspunsul acesteia la expunerea la ultraviolete. Pacienții sunt clasificați de la I – VI în funcție de progresia întunecării pielii și pe măsură ce crește capacitatea lor de a se bronza mai degrabă decât de a se arde.

Deși îi ajută pe clinicieni să trateze pacienții cu fototerapie, această clasificare este limitată, deoarece nu abordează gradul de fotodeteriorare prezentă și nici nu ajută la alegerea adâncimii corecte a peelingului. 

Tabelul Fototipurilor Fitzpatrick

Tabelul Fototipului Fitzpatrick

Clasificarea lui Glogau

Clasificarea lui Glogau cuantifică în mod obiectiv cantitatea de fotodeteriorare prezentă folosind patru niveluri pe intervale de vârstă, dar nu ajută la determinarea adâncimii de resurfacing necesare și a celei mai bune modalități de peeling.

Glogau este o scală clinică ușor de utilizat care clasifică severitatea ridurilor și oferă o măsură utilă a eficacității tratamentului.¹² 

Clasificarea lui Glogau

Atât scala Fitzpatrick, cât și cea Glogau au fost concepute înainte de introducerea tehnicilor non-ablative și nu reușesc să abordeze pielea mai groasă sau tipurile de piele mai închisă la culoare.

Etnicitatea pielii

Culoarea pielii singură nu este suficientă pentru a ghida adâncimea peelingului. Fanous a afirmat că trăsăturile faciale sunt mai importante decât culoarea pielii în determinarea riscului de PIH la pacienții cu un fond de rasă mixtă.¹³ 

Tipul de piele arab, de exemplu, este mai predispus la PIH, în timp ce pielea celtică are o sensibilitate ridicată la eritem. Dacă un pacient are o mamă celtică și un tată arab, riscul de PIH se bazează pe părintele cu care pacientul seamănă cel mai mult, indiferent de culoarea pielii.

Alte considerații ale peelingului chimic

1. Pacienții cu antecedente de imunosupresie, boli autoimune, expunere la radiații și boli vasculare ale colagenului, precum și isotretinoina ar putea compromite capacitatea de vindecare a pielii. Înainte de a se supune peelingului chimic, se recomandă să se aștepte 12 luni de la încheierea tratamentului cu isotretinoină.
2. În cazul în care un pacient are pielea sensibilă, efectuați un test patch într-un loc mic și discret înainte de a vă angaja într-un peeling pe toată fața.
3. În cazul în care un pacient are o stare proastă a pielii (probleme de pigmentare, hidratare scăzută, vase de sânge deteriorate etc.), reprogramați peelingul pentru o altă dată și folosiți în schimb creme sau seruri pentru a stimula structura pielii, pentru a repara daunele și pentru a pregăti pielea în mod corespunzător
4. Pielea să fie hidratată corespunzător înainte de tratament, deoarece peelingurile au nevoie de apă pentru a se deplasa prin piele. Pielea slab hidratată are mai multe șanse să reacționeze la ionii de hidrogen ai peelingului și poate suferi leziuni localizate la suprafață, ceea ce duce la un risc crescut de reacții adverse.

Timp de expunere

Timp de expunere este timpul în care agentul de exfoliere este lăsat să acționeze asupra pielii înainte de a fi neutralizat, oprindu-și efectul.

Datorită capacității de a transporta agenții de resurfacing în piele cu ajutorul unei tehnologii specializate de transport, trauma de suprafață care se observă în mod normal în cazul peelingurilor tradiționale este mult redusă.

Deși timpul de contact trebuie stabilit înainte de aplicare, trebuie să se țină cont de simptomele vizibile ale peelingului și de răspunsul pacientului. De exemplu, atunci când se utilizează AHA, timpul de contact trebuie să se încheie imediat ce începe eritemul.

Cu toate acestea, AHA-urile în soluție apoasă nu pătrund uniform în epidermă și eritemul poate apărea în puncte sau pete. Limitele de siguranță nu sunt foarte flexibile atunci când se utilizează peelinguri AHA în soluție apoasă.

Astfel, medicul trebuie să rămână alături de pacient și să observe cu atenție zona tratată, deoarece acest peeling poate trece de la superficial la profund foarte repede.

Concluzie

Peelingul chimic a rezistat testului timpului și continuă să joace un rol important în resurfacingul pielii. Farmecul peelingului chimic constă în capacitatea sa de a trata pacienți cu diferite tipuri de piele, precum și pentru că permite ca procedura să fie adaptată la diferite profunzimi pe diferite zone ale feței.

Ca în cazul oricărei proceduri cosmetice, rezultatele optime ale unui peeling chimic depind de selectarea corectă a procedurii, de evaluarea pacientului și de utilizarea unor regimuri adecvate de îngrijire a pielii, inclusiv de utilizarea unor produse precum Belotero.

Referințe

1. Brody, H.J. (1997). Histologie și clasificare, în: H: Brody HG ed Chemical Peeling and Resurfacing, Mosby Yearbook, pp. 1-6.
2. Kauvar, A., & Dover, S. (2001). Reîntinerirea facială: Laser resurfacing sau peeling chimic: alegeți-vă arma, Dermatol Surg, 27, 2.
3. Obagi, S., & Niamtu, J. (2016). Chirurgia cosmetică facială: Peeling chimic, Elsevier Health Sciences.
4. Lee, J., Daniels, M., & Roth, M. (2016). Mezoterapie, microneedling și peeling chimic. Clin Plastic Surg, 43.
5. Khunger, N. (2009). Complicații. În: Al: Peeling chimic pas cu pas. New Delhi: Jaypee Medical Publishers, New Delhi: Jaypee Medical Publishers, pp. 280-97
6. Deprez, P. (2017). Textbook of Chemical Peels, CRC Press.
7. Shuller, P., & Mayr-Kanhaauser (2003). Enerpeel 50% acid piruvic comparat cu 70% acid glicolic – UnivGraz, Austria.
8. Bonina (2003). Evaluarea eficacității și siguranței Enerpeel PA față de acidul piruvic 50%. Univ Catania, Italia.
9. Beradesca, M., & Gallicano, S. (2004). Evaluarea clinică a Enerpeel PA, Derm Institute, 3.
10. Berardesca, E., Cameli, N., Primavera, G., & Carrera, M. (2006). Evaluarea îmbunătățirii pielii după tratamentul cu un nou peeling cu 50% acid piruvic, Dermatol Surg, 32, 4.
11. Raone, B., & Patrizi, A. (2017). Peeling cu acid salicilic care încorporează citrat de trietil și linoleat de etil în tratamentul acneei: o nouă abordare terapeutică, Departamentul de Medicină Internă, Îmbătrânire și Boli nefrologice, Divizia de Dermatologie, Spitalul Sant’Orsola-Malpighi, Universitatea din Bologna, Bologna, Italia.
12. Glogau, R.G. (1996). Analiza estetică și anatomică a pielii îmbătrânite, Med. Surg, 15.
13. Fanous, N. (2002). O nouă clasificare a pacienților pentru resurfacing și peeling cu laser: Predicția răspunsurilor, riscurilor și rezultatelor. Aest Plast Surg, 26.