Fillere dermale cu acid hialuronic, cunoscute și sub numele de implanturi de țesut moale, geluri injectabile și materiale de umplere a ridurilor, sunt dispozitive medicale formulate pentru a atenua în mod eficient aspectul ridurilor și liniilor.
Aceste implanturi pot fi utilizate, de asemenea, pentru a trata imperfecțiunile estetice, cum ar fi contururile faciale nedefinite, regiunile faciale scufundate, cicatricile, deshidratarea și ternitatea.
În plus, unele materiale de umplutură sunt, de asemenea, concepute pentru a mări fără intervenție chirurgicală trăsăturile faciale mai puțin dorite, cum ar fi buzele subțiri și nasurile strâmbe. În ciuda popularității fillerilor dermici în domeniul medicinei estetice, un raport din 2013 al Departamentului de Sănătate (DOH) a constatat că există o lipsă de reglementare în ceea ce privește utilizarea acestor dispozitive.
De fapt, în Regatul Unit, fillerii dermici sunt clasificați ca dispozitive în loc de medicamente și pot fi utilizați în scopuri cosmetice fără a fi reglementați de Comisia Europeană (CE), de Directiva UE privind siguranța generală a produselor și de Comisia pentru calitatea îngrijirii (CQC).
Majoritatea profesioniștilor din domeniul sănătății se referă la liniile directoare stabilite de Administrația pentru Alimente și Medicamente din SUA (FDA). Din păcate, FDA a aprobat doar utilizarea a 16 implanturi pe bază de acid hialuronic (HA). Din această cauză, mulți practicieni au fost nevoiți să apeleze la expertiza și judecata lor clinică în loc să se bazeze pe orientările FDA.
Reologia fillerului dermal
Reologia este studiul aprofundat al caracteristicilor fizice ale unui material și al modului în care acesta se comportă atunci când este supus acțiunii unor forțe deformante.
Umpluturile dermice sunt supuse la diverse forțe (de exemplu, gravitație, compresie, forfecare, compresie verticală și întindere din mișcările musculare) odată ce sunt administrate în piele.
Factori majori
Următorii sunt cei patru factori majori care influențează caracteristicile fizice ale fillerilor cu acid hialuronic (HA):
- Coezivitate: Coezivitatea unor fillere dermice este direct proporțională cu concentrația de molecule de HA și cu gradul de forță de reticulare care ține moleculele de HA împreună. Un material de umplere dermică cu o coeziune ridicată își poate menține proiecția verticală mai bine decât materialele de umplere cu o coeziune mai scăzută.
- Modulul elastic (G’): Capacitatea unui implant de țesut moale de a reveni la forma sa inițială după ce a suferit o deformare prin forfecare.
- Modulul vâscos (G”): Incapacitatea unui implant de țesut moale de a reveni la forma sa inițială după ce a suferit o deformare prin forfecare.
- Modul complex (G*): Suma modulului elastic (G’) și a modulului vâscos (G”) care se referă la capacitatea totală a unui material de umplere dermică de a rezista la deformare.
Esteticienii trebuie să se echipeze cu cunoștințe despre reologia fillerului dermal, cum ar fi mecanismul de acțiune al implanturilor și diferitele moduri în care se comportă implanturile atunci când sunt folosite în diferite regiuni faciale. Acest lucru le permite medicilor să selecteze cele mai potrivite materiale de umplere dermică pentru pacienții lor și, ulterior, să ofere rezultatele estetice dorite.
De exemplu, medicilor li se recomandă să aleagă un filler volumizant cu o capacitate scăzută de răspândire a țesuturilor atunci când tratează straturile subdermice profunde ale obrajilor.
Pe de altă parte, substanța de umplere aleasă pentru a trata straturile dermice superficiale trebuie să fie capabilă să se răspândească cu ușurință prin țesuturile conjunctive strânse din straturile superioare ale pielii pentru un rezultat optim.
Proprietățile reologice detaliate ale fillerilor dermici în funcție de zonele de tratament sunt următoarele:
Liniile fine/lipi
Umpluturile non-voluminoase trebuie să fie ușor de modelat cu o capacitate mare de răspândire pentru a restabili volumul în plan intradermic și subdermic. Cele mai multe materiale de umplutură pentru buze și linii fine, cum ar fi Belotero Balance, Juvederm Volbella și Restylane Kysse, au o vâscozitate scăzută, o elasticitate mică spre medie și o coeziune scăzută.
Nos/chin
Implanturile utilizate pentru a corecta forma și structura nasului și a bărbiei trebuie să aibă doar o capacitate minimă de răspândire laterală și o proiecție verticală maximă. Implanturile potrivite pentru aceste zone faciale, cum ar fi Juvederm Voluma, Restylane Lyft și Teosyal Ultimate, au o vâscozitate scăzută, o elasticitate ridicată și o coeziune ridicată.
Mediu de față
Implanturile de țesut moale care sunt indicate pentru mărirea regiunii centrale a feței trebuie să poată rezista la compresie și la deformare prin forfecare. De asemenea, trebuie să fie capabile să își păstreze forma modelată fără a se deplasa de la locurile inițiale de injectare.
Câteva exemple de materiale de umplere potrivite pentru această zonă sunt Restylane Lyft, Teosyal Ultimate și Teosyal Ultra Deep. Aceste materiale de umplutură sunt considerate potrivite datorită proprietăților lor reologice de vâscozitate scăzută, elasticitate ridicată și coeziune medie spre ridicată.
Odată injectate, substanțele de umplere nu numai că vor da volum stratului dermal profund sau subdermal al pielii, dar vor obține și proiecția dorită.
Fața inferioară
Cele de umplere estetică care sunt folosite pentru a corecta regiunea inferioară a feței trebuie să fie ușor maleabile și nepalpabile și să creeze o proiecție minimă odată administrate în piele. Acest lucru este pentru a asigura o restaurare adecvată a volumului în planurile dermice profunde sau subdermice.
Exemple de implanturi dermice adecvate pentru regiunea inferioară a feței sunt Belotero Intense, Juvederm Volift și Teosyal Global Action. Acestea au proprietățile reologice de vâscozitate scăzută, elasticitate moderată și coeziune mică spre medie.
Complicațiile injecțiilor cu fillere dermale cu acid hialuronic
Administrarea fillerilor dermici nu este lipsită de riscuri pentru sănătate. Pe lângă reacțiile inflamatorii obișnuite, cum ar fi vânătăile, roșeața și umflarea care sunt asociate cu procesul de injectare minim invaziv, există și alte efecte secundare pe care pacienții trebuie să le cunoască.
Infecțiile, deși sunt un efect secundar mai puțin frecvent al implantării de filler estetic, pot apărea din cauza virușilor, bacteriilor, ciupercilor sau chiar a biofilmului. Agenții patogeni se pot camufla în cadrul unui biofilm și pot evita detectarea de către sistemul imunitar și antibiotice.
Acești agenți patogeni pot duce apoi la alte efecte secundare grave. Printre acestea se numără noduli, inflamații granulomatoase, abcese și infecții recurente. Biofilmele sunt rezistente la acțiunile antibioticelor. Pacienții este posibil să fie nevoiți să fie supuși unei debridări sau excizii chirurgicale pentru a elimina materialele străine.
Reacții adverse
Formarea de noduli sau inflamații granulomatoase apare de obicei din cauza unei reacții anormale a țesuturilor. Aceasta din urmă este o reacție de hipersensibilitate de tip 4. Este mediată de interacțiunea dintre celulele T sau macrofage.
Pacienții care prezintă această reacție pot necesita injecții cu acetonidă triamcinolonică, injecții cu cortizon sau aplicarea topică de 5-florouracil. Cazurile severe pot necesita tratament prin excizie chirurgicală.
În plus, reacțiile anafilactice, deși rare, sunt încă posibile. Acestea trebuie tratate imediat pentru a evita alte complicații de sănătate care pun viața în pericol. Injectorii trebuie să fie foarte calificați, instruiți în cele mai recente metode de gestionare a anafilaxiei și să aibă la îndemână echipament pentru anafilaxie pentru a administra cu precizie medicamente salvatoare de vieți dacă va fi nevoie.
Fillerul dermal care este injectat accidental în vasele de sânge poate provoca embolizare arterială (AE) și întreruperea periculoasă a fluxului sanguin. Acest lucru are ca rezultat durere, pestrițări, albire, necroză tisulară și ulcerații.
Strategii pentru a reduce riscul de embolizare
Embolizarea materialului de umplere este extrem de riscantă. Poate duce la complicații precum orbire, accident vascular cerebral și necroză extinsă. Unele dintre strategiile care pot fi urmate pentru a reduce riscul de injectare intravasculară sunt următoarele:
- Medicii trebuie să aspire acul sau canula înainte de injectare, chiar dacă acestea sunt preumplute cu gel de umplere. Un flashback de sânge confirmă faptul că vârful acului se află în interiorul unui vas de sânge și, în consecință, trebuie repoziționat.
- Medicii sunt sfătuiți să utilizeze o canulă cu diametru mare în locul unui ac de calibru fin. Acest lucru se datorează faptului că o canulă cu vârful bont cu un diametru larg are un risc mai mic de a pătrunde în vasele de sânge. Poate aspira mai bine pentru un flashback de sânge.
- Medicilor li se recomandă să injecteze cantități mici de material de implant într-o singură zonă. Injectarea intravasculară a unui volum mare de material de umplere va avea rezultate devastatoare.
- Fillerul trebuie, de asemenea, să fie administrat lent pentru a reduce deteriorarea presiunii și riscul de injectare intravasculară accidentală.
- Este mai sigur să se administreze materialul de umplere prin injecție retrogradă decât prin injecție anterogradă datorită riscului mai mic de injecție intravasculară al primei.
Considerații pre-procedurale
Înainte de efectuarea procedurii estetice, există câțiva factori importanți care trebuie luați în considerare atât de către medici, cât și de către pacienți. Deși majoritatea substanțelor de umplere dermică sunt considerate sigure, istoricul medical al pacienților trebuie să fie analizat cu atenție.
Pacienții cu afecțiuni precum alergii cunoscute la materialul de umplere și/sau la componentele acestuia, cum ar fi lidocaină, și infecții active sunt contraindicate de la a primi injecții de umplere dermică.
Factorii fizici (de exemplu, diabet, imunosupresie, boli autoimune, probleme dermatologice etc.) și psihologici (de exemplu, anxietate, depresie, dismorfopatie corporală etc.) care pot influența ședința de tratament și procesul de recuperare trebuie identificați și gestionați în consecință.
Filler pe bază de acid hialuronic (HA)
Acidul hialuronic este un polimer glicozaminoglican (GAG) care este abundent în mod natural în matricea extracelulară a organismului. Polimerul este alcătuit din unități disacaridice repetate de acid glucuronic și N-acetilglucozamină, iar lungimea polimerilor HA variază foarte mult. Greutatea moleculară variabilă a polimerilor HA determină diferitele funcții biologice din țesuturi.
De exemplu, polimerii cu masă moleculară mare ajută la reducerea inflamației și angiogenezei țesuturilor. Polimerii cu masă moleculară mică acționează împotriva polimerilor cu masă moleculară mare prin creșterea inflamației și angiogenezei.
Aproximativ jumătate din totalul de HA din organism se găsește în piele. O treime din această cantitate fiind sintetizată zilnic datorită metabolismului rapid al țesuturilor. Este una dintre celulele integrale ale dermului și acționează ca un cadru pentru matricea extracelulară. Moleculele de HA nu numai că asigură rigiditatea, turgescența și o hidratare adecvată, dar permit și creșterea și mișcarea celulară.
De ce fillere cu HA?
Moleculele de HA protejează, de asemenea, pielea de radicalii liberi, cum ar fi razele UVA și UVB. Nivelul de HA din organism este atent echilibrat de enzimele care îl creează (de exemplu, sinteza HAS1, HAS2 și HAS3) și de cele care îl dezintegrează (de exemplu, hialuronidazele HYAL1, HYAL2 și HYAL3).
În zilele noastre, hialuronidaza este recoltată pe cale sintetică. Este utilizată la creșterea absorbției și penetrării diferitelor soluții injectabile. Printre acestea se numără agenți anestezici locali, perfuzii și injecții subcutanate sau intramusculare. De asemenea, poate fi utilizat pentru a reduce umflăturile.
Hialuronidaza a fost folosită și pentru a dizolva prematur materiale de umplere pe bază de HA care dau rezultate nedorite.
Deși enzimele hialuronidază provin din diverse surse, inclusiv surse de mamifere (endo-Beta- N-acetilhexosaminidază), surse microbiene (hialuronat liază) și surse de lipitori/ viermișori (endo-Beta-D-glucuronidază), cel mai frecvent utilizat preparat de hialuronidază în Marea Britanie este Hyalase, care se obține din testicule de oaie.
Acestea fiind spuse, hialuronidazele de origine microbiană și umană oferă în continuare rezultate eficiente. Au profiluri de siguranță superioare și un risc redus de reacții imunogene.
Fillerele dermice pe bază de acid hialuronic sunt alcătuite din lanțuri lungi de polimeri HA. Aceștia sunt stabilizați și reticulați între ei prin intermediul unor agenți chimici de reticulare, cum ar fi 1,4-butandiol diglicidil eter (BDDE) pentru Belotero, Juvederm și Restylane; 1,2,7,8-diepoxioctan (DEO) pentru Puragen; și divinil sulfonă (DVX) pentru Hylaform.
Materialul de umplere rezultat este apoi reconstituit într-o soluție tamponată cu fosfat. Se transformă într-un gel omogen sau într-o suspensie de molecule de HA într-un suport de gel.
Alte considerente pentru tratamentele ridurilor
Datorită variabilității proceselor de fabricație, Furnizorii de HA se diferențiază în funcție de mărimea particulelor, rezistența și gradul de reticulare. La rândul lor, aceste proprietăți determină eficacitatea umpluturilor.
Există, de asemenea, complexe stabile de HA care sunt reticulate cu ajutorul legăturilor de hidrogen. Aceste materiale de umplutură sunt considerate mai sigure decât materialele de umplutură reticulate cu agenți chimici de reticulare. Prezintă un risc mai mic de reacție alergică. Sunt mai bine tolerate de pacienții cu sisteme imunitare sensibile.
Fillerele injectabile pe bază de acid hialuronic pot fi clasificate în funcție de texturile lor de gel, monofazice sau bifazice. Umpluturile monofazice sunt alcătuite dintr-o singură fază de molecule de HA. Acestea pot fi monodensificate (de exemplu, Juvederm și Teosyal) sau polidensificate (de exemplu, Belotero), în funcție de etapele de reticulare.
Pe de altă parte, implanturile bifazice, cum ar fi Restylane, sunt alcătuite din două faze de HA:
- moleculele de HA reticulate suspendate uniform
- HA ne-reticulat acționează ca gel purtător.
Nu există un singur tip de material de umplere HA care să fie superior celorlalte. Medicilor li se recomandă să aleagă un material de umplere care este cel mai potrivit pentru indicațiile estetice, zonele de tratament, afecțiunile medicale subiacente și bugetele pacienților lor.
Filler cu acid non-hialuronic pentru umplerea ridurilor
În afară de HA, fillerii dermici sunt, de asemenea, realizați din următoarele materiale.
Colagen
Colagenul poate fi extras din surse bovine, porcine și chiar umane. La fel ca și umpluturile HA, implanturile de colagen sunt folosite pentru a trata multe probleme estetice.
De exemplu, injecțiile superficiale de materiale de umplere cu colagen pot ajuta la atenuarea aspectului cicatricilor și al ridurilor. Injecțiile dermice profunde pot ajuta la corectarea pliurilor adânci și a contururilor faciale. De asemenea, acestea pot fi amestecate cu polimetilmetacrilat (PMMA) sau cu alți purtători de gel pentru îmbunătățiri estetice sporite.
Polimetilmetacrilat (PMMA)
Polimetilmetacrilat (PMMA) este de fapt un polimer de acrilic. Umpluturile pe bază de PMMA există sub formă de microsfere neabsorbabile. Acestea vor încuraja fibroblastele să:
- încapsuleze fiecare microparticulă de PMMA,
- sintetizeze fibre de colagen mai noi prin neocolageneză
- crească volumul țesutului prin fibroplazie.
Un exemplu de filler PMMA este Artefill. Este singurul filler pe bază de PMMA aprobat de FDA pentru a fi utilizat în corectarea cicatricilor de acnee și a pliurilor nasolabiale. Acesta este alcătuit din microbile de PMMA care sunt suspendate uniform în colagen bovin.
Cu toate acestea, versiunea originală a Artefill a fost renumită pentru rata ridicată (până la 2,5%) de apariție a granuloamelor post-injecție. Pacienții trebuie să se supună unui test cutanat înainte de a primi injecțiile Artefill. Astfel se reduce riscul de reacții alergice asociate colagenului bovin.
Substanțele de umplere pe bază de HA oferă doar rezultate nepermanente. Artefill oferă îmbunătățiri estetice permanente. Acestea necesită o îndepărtare chirurgicală în cazul în care există complicații de sănătate sau necesitatea de corecție.
Hidroxilapatită de calciu (CaHA)
Hidroxilapatită de calciu este un compus complet sintetic care are o structură similară cu cea a oaselor și a dinților. Deocamdată, Radiesse este singurul material de umplere pe bază de CaHA care este aprobat pentru utilizare de către FDA.
30% din produs constă în microsfere de CaHA care sunt suspendate într-un suport de gel apos. Deoarece este sintetic și neimunogen, pacienții nu trebuie să se supună unor teste cutanate patch.
Odată injectat, fillerul corectează probleme estetice precum ridurile moderate și pliurile pielii, rezultatele corective durând aproximativ un an. Radiesse poate fi utilizat pentru a corecta lipoatrofia facială la pacienții cu infecție avansată cu virusul imunodeficienței umane (HIV).
Acid poli-L-lactic (PLLA)
La fel ca și umpluturile PMMA, implanturile PLLA sunt realizate din polimeri absorbabili care încurajează fibroblastele să regenereze fibre de colagen mai sănătoase și mai puternice. Medicii sunt sfătuiți să facă mai multe injecții de umplere iPLLA pentru rezultate optime. Acestea ar trebui să dureze aproximativ 2 ani.
Cu toate acestea, administrarea unui implant PLLA poate duce la formarea întârziată a nodulilor palpabili.
Un studiu de cercetare prospectivă de cinci ani efectuat de Woerle et al. în rândul a 300 de pacienți a demonstrat că incidența formării de noduli este mult sub 1% dacă substanța de umplere este injectată cu o manipulare corectă a flacoanelor, o diluție adecvată, un timp de hidratare mai lung și adăugarea de lidocaină.
Deocamdată, Sculptra este singurul implant pe bază de PLLA aprobat de FDA care poate fi utilizat pentru tratamentul lipoatrofiei faciale la pacienții cu HIV.
În afară de tipurile de materiale de umplutură enumerate mai sus, există și alte tipuri mai puțin frecvente de materiale de umplutură dermică. Printre acestea se numără particulele de dextran, transferul de grăsime autologă, policaprolactona, gelul de agaroză și gelul de poliacrilamidă.
Concluzie fillere dermice
După cum am precizat anterior, HA este o moleculă naturală care ajută la menținerea sănătății și funcționalității pielii. Moleculele de acid hialuronic care sunt recoltate în scopuri cosmetice trebuie să fie reticulate și stabilizate cu agenți chimici de reticulare, cum ar fi 1,4-butandiol diglicidil eter (BDDE).
Această etapă importantă permite ca substanțele de umplere HA să reziste la degradarea prematură. Astfel, oferă rezultate estetice durabile odată ce sunt injectate în zonele problematice.
Datorită dezvoltărilor tehnologice vaste, aceste materiale de umplutură HA sunt fabricate cu diferite grade de rezistență și proprietăți care abordează o gamă largă de probleme estetice. Implanturile non-HA au, de asemenea, propriile avantaje. Acestea includ capacitatea de a promova sinteza colagenului în organism prin neocolageneză și un timp de rezidență mai lung.
Medicii esteticieni ar trebui să discute cu pacienții lor opțiunile de tratament disponibile. Ei trebuie să aleagă cu atenție cel mai potrivit filler dermal pe baza stării pielii pacientului, a bugetului și a rezultatului (rezultatelor) dorit(e).